INSCHRIJVINGSFORMULIER voor meditatie-cursus
Alle informatie van dit formulier zal vertrouwelijk worden behandeld.

Ik zou graag de meditatie-cursus willen volgen van: 

Achternaam:		Voornaam: 
Geboortedatum &plaats:	Beroep, werk:  
Vrouw 		Nationaliteit: Nederlandse
Uw adres: 

Telefoon: 	Mobiel: 	Email:  
Verstaat u (naast Nederlands) ook Engels goed?   

Geef a.u.b. naam en contactgegevens van contactpersoon die we kunnen benaderen in geval van nood: 
	Naam: 		Telefoon:  
	Adres:  

1. Heeft u eerder cursussen in de Sayagyi U Ba Khin / Mother Sayamagyi traditie gevolgd? 
	JA/NEE    Indien ja, waar en wanneer was de laatste cursus; naam v.d.leraar ? 


2. Beoefent u andere meditatietechnieken of heeft u die beoefend? 
	JA/NEE  Zo ja, welke en voor hoe lange tijd? 


3. Bent u goed gezond (lichamelijk en geestelijk)? 
	JA/NEE     Indien niet details s.v.p.: 


4. Staat u onder doktersbehandeling en neemt u nu, of zult u tijdens de cursus medicijnen innemen? 
	JA/NEE  Indien ja, welke medicamenten gebruikt u dan en waarvoor? 


5. Heeft u een zware voedselallergie?
	JA/NEE   Indien ja details s.v.p.:


6.Heeft u ernstige lichamelijke of psychische ziekten gehad of heeft u ooit een probleem gehad door drugs of alcohol? Bent u in psychoanalyse of in therapie geweest? 
	JA/NEE   Indien ja details s.v.p. :


7. Heeft er recentelijk een crisis in uw leven plaatsgevonden? 
	JA/NEE   Indien ja details s.v.p.:


8. Hoe heeft u van deze meditatie gehoord? Bijv. via internet, folder, vriend/vriendin (graag de naam van deze persoon) via de site. 

	---------------
Alle informatie van dit formulier zal vertrouwelijk worden behandeld. Uw adresgegevens bewaren wij voor de toezending van nieuwsbrieven tenzij u aangeeft dat u dat niet wenst.
Het ingevulde formulier kunt u na de cursus terugkrijgen. Niet opgehaalde formulieren worden vernietigd. 
Sayagyi U Ba Khin Stichting, Centrumlaan 10, 6869 VE Heveadorp, tel. 026-3332554